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医疗险理赔纠纷,谁的错?

来源:未知 作者:bluceshen 人气: 发布时间:2018-11-02

我们经常听说“理赔难”,难在哪儿?原因很多,我尝试从一个普通消费者的角度来看,比如手头刚好有一份某单位团体医疗险保单的条款:

保险期间内,若被保险遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90天后因疾病住院治疗(及时续保者不受90天规定的限制),在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险公司在扣除被保险人从其他途径获得的补偿和100元免赔后按90%进行补偿……

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每个字都认识,但是这么一大段绕口的话,一般人看了肯定一头雾水。


2018年5月4日,银保监会官网发布特急文件《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》列出了详细的《人身保险产品开发设计负面清单》,第一条就是“条款文字冗长,重点不突出,不通俗、不易懂,不便于消费者阅读理解”,恕我直言,岂止是“不便于消费者阅读理解”,简直是“不便于从业者阅读理解”。


想当年,促使我动念入行的原因之一,就是我就没遇到一个能够跟我解释清楚条款的保险营销员……


逐字阅读,这段话应该这么理解:

01

医保不仅有起付线,而且还有报销上限,更重要的是,对于很多救命的特效药、进口药,医保是不能报销的,大家最熟悉的例子就是“人工肺”、ICU……这也就是我们通俗说的“自费药”。


即使是在医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,也规定由参保人自理部分比例,比如医疗服务项目中CT或者磁共振扫描(MRI)、药品目录中厄贝沙坦等、一次性的医用材料、体内植入材料(钢板、螺钉)等,会有5-50%不等的自理比例……这就是发票上的“个人自理”部分。


此外,即使是“三目录”内的进入社保统筹的部分(一般甲类药100%进入统筹,乙类药一定比例进入统筹),也并不是100%报销的,还需要扣除一定的自付比例,剩下的才是医保报销……这就是发票上的“个人自付”部分。


因此,对于不同的疾病,可能存在一定比例的自掏腰包项目,下图两个案例,其中一个自掏腰包的比例是39%,另外一个是60%。

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02

以上图“风湿性心脏病”为例,自费费用56773+乙类药品自付费用935+部分诊疗项目自付费用8050,共计65758元;剩余51588元进入社保统筹,可以由社保进行赔付。


但是即便如此,社保也有共付段,每个城市不完全一样,比如上图种的“社保统筹支付比例”是91.4%。


因此病人自掏腰包的金额是65758元+(51588-700)*(1-91.4%)+700元=70834元,这就是自费比例60%的由来。

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03

问题来了,如果您买的保险是开篇举例的医疗险,那么保险公司会怎么赔付呢?


保险公司会报销上述属于社保报销部分的“个人自付”部分,而且还需要扣除免赔额,同时乘以一定的赔付比例,保险公司最终赔付的金额是(51588-46511-100)*90%=4479元。


有些公司会比较人性化,报销个人自理金额,甚至如果社保理赔部分可以抵扣免赔额的话,也不会再比例赔付,因此,保险公司最终赔付的金额,最好的情况是8050+945+51588-46511-100=13972元。这些与保险公司的内部运营规则有关,而且有地区差异性,说起来就复杂了,按下不表。

11万的住院费用,医保报销了4.6万,自掏腰包了7万,本来想着“社保不报他来报”,结果拿到保险公司报销,无论是4000多还是1.4万,相信消费者都是倒吸一口凉气……说好的“社保+商保”减轻医疗费用负担呢?!


理赔纠纷,究竟原因何在?即使到了今天,还是有很多人觉得保险是骗人的,原因何在?


很多人跟我说,不用整那么明白,差不多就可以了;客户也不喜欢做数学题。是的,从销售的角度来看,大部分人选择做“认知吝啬鬼”,不愿意主动花时间和精力研究,跟着感觉走,于是我们将话术、套路作为必杀技,用心理攻势、情感沟通动之以情,打动“猛张飞”,其实是最轻松的方式;反之,依靠专业晓之以理,说服“懒诸葛”,于人于己都很累。


然而,若干年后呢?卖的人讲不清楚,买的人听得晕乎,理赔纠纷就是这么来的。


如何减少理赔纠纷?消费者将投保这件事情当成大事来看待,认真选择销售顾问,细细聆听解释,为自己的保险负责;销售顾问提高专业程度,如实详解方案,为自己的事业服务;此外,保险公司的条款真的得开始说人话啦!


当然,是不是所有的医疗保险都是这样的呢?不是。保险公司已经意识到这样的险种纠纷越来越多,所以在2015年开始,尤其是2016年后,越来越多的保险公司推出了可以报销自费药、自费材料的医疗险,因此,现在市面上大部分的个人医疗险已经不会这么坑爹啦(但是单位团体医疗险基本还是类似的规则)。


即便如此,医疗险仍然是非常复杂的一个险种,小编建议您在投保时还是多了解,知道自己买了啥,能保啥,不保啥,这样子也有合理的心理预期!


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