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案例分析:花了13万治疗重疾,为何保险公司拒赔

来源:保之道 作者:bluce 人气: 发布时间:2017-08-09
  很多人都认同了重大疾病保险的重要性,但是其中还是有相当多的人,会有一些疑惑,什么才算是重大疾病?我投保的重大疾病保险理赔到底难不难?对此,小编特意以一则案例来向大家讲解一下,接下来,就请大家随小编一起来看看吧。
 

 
  案例分析:花了13万治疗重疾,为何保险公司拒赔?
 
  来自上海的洪先生投保了某保险公司的重疾险已经5年多了,去年年底,他因间歇性昏迷被送入医院治疗,被诊断出患有“蛛网膜出血”,前后共花去了13余万元的医疗费用。洪先生打电话向保险公司申请理赔,却被保险公司告知拒赔。“我得了这么严重的病,保险公司却说我不能得到赔偿,这到底是怎么回事?”
 
对此,有专家说,洪先生所患疾病不在保险的12项重大疾病范围之内,因此不能给予赔偿。
 
据洪先生说,他从2012年开始购买这款重疾险,2016年12月下旬,他在家中几次昏迷,家人忙把他送入医院治疗。一开始,医院诊断他有心脏问题,给他装上了心脏起搏器,但昏迷的现象仍有发生。2017年1月8日,洪先生被转入该院脑内科,被确诊为“蛛网膜出血”。
 
“医生说这种病很难治愈,好几次我都是被抢救过来的。”幸运的是,几次手术都进行得比较成功,但前后一共花去了13余万元的医疗费用。本以为参加了重大疾病保险,医疗费用可以向保险公司索赔,但当洪先生把病历交给保险公司之后,得到的回答却是不能得到赔偿。“我得了这么重的病,花了那么多的钱,难道这还不算是重大疾病?”洪先生对此不能理解。
 
“我已经按规定把洪先生的资料送到公司理赔部门,但理赔部门得出的结论是不符合条件不能给予赔偿。”该公司相关负责人表示:因为医疗费用金额较大,他还特地给理赔部门打过一份报告,希望理赔部门能认真核查,但最终没能为洪先生争取到赔偿。
 
“洪先生的情况不属于保险的12项重大疾病中的任何一种,所以不能够得到相应赔偿。”洪先生的保险单上明确说明,这12项重大疾病包括急性心肌梗塞、恶性肿瘤、脑中风等,但其中并不包含蛛网膜出血这类重疾。
 
“如果非要生搬硬套一下的话,‘蛛网膜出血’可以向脑中风靠一下,但脑中风还有一项‘致永久性神经技能障碍’的条件,这点他也不符合。”保险公司的业务经理说。为此,专家表示按照保险单上的规定,洪先生的情况的确不能与之相匹配。
 
许多人对保险中的重大疾病概念存在认知误区,并不是说花钱多就一定是重大疾病,保险公司一定得赔。如上述案例中,洪先生购买的这款重疾险,就有规定:保险中的重大疾病必须是经二级以上的医院鉴定、在保险的12项重大疾病范围之内的疾病,否则即使花钱不少,保险公司也能依照规定拒赔。
 
通过这个案例,小编希望消费者在购买此类型的保险时,一定要看清楚保险条款,了解好该类型产品的保障范围以及免责范围,是否有前提条件等等,以免后期发生像洪先生这种产生纠纷问题的案件。



责任编辑:bluce

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