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保险公司是如何进行核保?

来源:保之道 作者:bianji 人气: 发布时间:2017-11-25

  保险公司将从以下几个方面综合考虑投保人信息:

  一、投保单

  投保单上一般记载内容可分为如下几点:

  1、投保人、受保人的个人信息,如姓名、性别、证件号码、联系地址、联系电话、与投保人/受保人的关系等;

  2、受益人的信息以及受益比例;

  3、保险产品信息,如名称、保额、保费;

  4、受保人的健康状况告知,以及业务员的告知

  核保人员会基于保单的信息做出初步的分析,看是否符合投保资格,比如是否具有可保利益、受益人指定合理与否、投保的险种是否能达到目的、前后内容是否矛盾等。

  二、补充告知书

  由于投保单的格式一般是固定的,所以有些问题自然无法问到。加上客户有可能在投保之后才想起有些事项未告知,这时候就要用到补充告知书。

  一般来说补充告知书的格式是很自由的,相当于一张白纸,让客户自己在上面填写需要告知的事项。所以大家也要注意,为了避免日后的纠纷,上面必须写得足够详细和清晰。

  三、各类问卷

  由于投保单上的问题过多会造成客户反感,以及不方面展业,所以把针对性更强、频次更低的问题做成了个别的问卷,一般分为疾病问卷、职业问卷、特殊嗜好问卷、财务收入问卷等。

  这类问卷投保的时候是不发的,在核保人员查看了其它信息之后,会根据情况发这种问卷,用以获取更详细的信息。

  四、体检报告书

  不是所有人买保险都要体检的,一般都是到达一定保额的时候才会有固定的体检项目,或者核保人员看到资料后发现问题,而投保人又无法提交清晰的资料,也会要求体检。孕妇、残疾人等特殊人群,被要求体检的概率也很大,因为他们的不确定性因素较多。

  一般来说,大型的保险公司都会有自己的体检医院,如果是一些少见的体检项目也会有合作的医疗机构。但无论是哪种,负责的体检医师都是要对受保人的健康状况再询问一次的。

  有时候,由于保险公司的资料和体检医师对接不清楚,有可能会出现重复询问、记错受保人基础信息的,这时候一定要按实际情况纠正。

  而一些高费用或者创伤性的体检项目,保险公司为了避免麻烦,会要求受保人自费去做。

  五、病历及病史资料

  如果受保人以前患过某种疾病,会对现在的核保产生重大的影响。这时候保险公司就会要求受保人提交过往病史的病历,基本是为了了解以下几点:

  疾病的治疗情况:就诊的原因、诊断为什么病、病情严重程度、用了什么药、花了多少钱、住院多少天、出院诊断如何;

  疾病病理情况:疾病是否有并发症、后遗症,是否进行了手术、手术的大小和对后期的影响,疾病是否进行了保守治疗、是否会复发等。

  上述的内容受保人一般都是没办法说明的,所以有详细的病历是最好的。如果资料不够详细,保险公司可能会要求体检。另外,受保人的病史资料,保险公司都会复印留存的。

  六、调查报告

  对于一些比较复杂或者保额很大的保单,保险公司会派专门的人员或者委托调查机构进行调查,他们出具的调查报告将会提供给核保人员作为依据之一,并留档保存。

  这种调查报告是保密的,不会出具给投保人看,但是在遇到理赔纠纷官司的时候,保险公司有可能将其作为证据。

  调查的内容可以分为两种:

  1、对投保人和受保人个人信息的调查,比如职业、工种、收入情况、婚姻情况、资产分析情况、住所情况等;

  2、对受保人健康信息的调查,一般是和医院进行沟通,调查受保人现病史、过往病史、家族病史、疾病治疗记录、体检记录等;

  七、业务员报告书

  我们知道,传统保险是不能直接向保险公司购买的,需要通过保险公司的代理人或者第三方经纪等业务员进行投保。这时候,业务员作为与客户接触最多的人员,他的报告也会对核保人员产生影响。

  一般来说,报告书内容包括:是否见到投保人和受保人、业务员和投保人的关系、业务员认为他们投保的目的是什么、业务员是否认为他们如实告知了自身情况、业务员对报告书的真实性签名确认等。

  但在实际操作上,很多保险公司对这道程序是有所简化的,并没有这么详细。加之由于提成制,很多业务员为了业绩,并不会尽职完成报告书,甚至出现欺瞒保险公司的情况。而由于行业的征信系统并不完善,代理人的违规成本较低(大不了换个地方混),更是助长了这种情况。

  八、客户财务报告或者证明

  由于保险公司是不希望看到客户退保的,所以在客户购买保险,保险公司会根据客户的财务状况来进行分析。比如有客户每年收入10万,年交保费却达到了5万,保险公司就会判定该客户断供的可能性很大,从而不批准这份保单。

  如果是一些大保单,保险公司还会要求客户提供财务证明,包括但不限于:房产证、车辆所有权证明、银行存款、工资、税单、银行流水等;如果是企业主,则还要提供营业执照、资产负债表、现金流量表等。目的就是为了查清楚客户的财力是否足以购买如此大额的保单。

  九、既往理赔、其它公司承保状况

  这是保险公司必须要调查的一个方面,主要出于以下几个考虑:

  1、作为自己核保的参考,比如B公司准备通过一张保单,却发现这个受保人在A公司是拒保的,这时候就会引起A公司的警惕,重新审视自己的调查和核保是否有了什么漏掉的地方;

  2、作为核保的信息之一,比如一个客户年收入10万,在A公司购买了年缴1万的保单,在保险公司看来,这份保单是与客户的财力相匹配的。但是如果通过调查发现,该客户还在B公司和C公司分别购买了年缴2万的保单,这样他每年的保费支出就是5万了,A公司就会重新考虑客户购买这份保单的真实目的。

  理论上,保险公司会从以上九点对投保人和受保人进行审查,通过严格把关保证保单的“健康”。但是在实际操作上,由于快速扩张,不重视核保流程而导致的纠纷比比皆是。

  这就不得不提之前轰动一时的“湖北荆门抱团拒赔案”,主人公是一位身负重债的企业家,分批在11家保险公司购买了1000万保额左右的意外险,最后因为驾车坠入河中死亡,保险公司以骗保为由拒绝赔偿。

  出于风险防范,保险公司一般不允许客户购买过于大额的意外身故险。像主人公这样,身负高额债务,而且还分了11家保险公司买了高额意外险,可以说是非常可疑的。如果保险公司尽职调查了,本应是拒绝承保的。最后这11家公司却正常承保,在主人公死亡后才通过调查声明存在骗保,这显然是不负责任的。

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责任编辑:bianji

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