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医疗险理赔的那些事儿,你必须知道!

来源:未知 作者:bluceshen 人气: 发布时间:2018-11-01

不管是想买保险,还是已经买了保险的人,最关注的一件事,就是理赔。今天,我们就来说说医疗险理赔的那些事儿。


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先来看一个例子:刘女士在申请医疗险的理赔时,差点被拒赔了。

 

这是怎么回事呢?

 

2016年初,刘女士不幸被查出得了霍奇金淋巴瘤。麻烦的是,她此前刚买了一份重疾险,90天的等待期还没过,仅差这么十几天的时间,就拿不到赔偿了。

 

万幸,在买重疾险之前,陈女士已经买过一份医疗险,而且已经过了30天等待期,可以赔付。然而,在申请赔付的时候,却不是很顺利。

 

一开始,刘女士是自己去向保险公司申请理赔的,但由于着急匆忙,遗漏了几份材料,没申请成功。保险的理赔是一个很繁琐的过程,如果少一份单据,就得重新补交,来回折腾。后来还是在保险顾问的帮助下,刘女士才准备齐全所有的理赔材料。

 

15天后,理赔结果下来,但并不理想。保险公司以“客户外购自费药的XX药房非医保定点药店” 为由,拒绝报销自费药项目。


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刘女士很焦急,她家最近经济压力有点大,第一个疗程已经花费2万多,社保只能报销 8000 多的费用,其余绝大多数都为自费药和进口药,如果得不到医疗险的理赔,就麻烦了。


她求助于保险顾问,在分析了她的情况后,保险顾问发现,在外购自费药这块他们之前有过沟通,当时以截图的形式特意提醒过,一定要在医保定点药房进行购买,以免出现无法理赔的情况。


于是保险代理人第一时间和保险公司的相关人员取得联系,并同时收集相关资料和证据进行申诉。经查证,刘女士购买药品的地方在2015年底才纳入医保定点药房,可能是由于信息库未及时更新,导致保险公司做出了之前的误判。

 

最后,保险公司重新更改了理赔决定,刘女士外购的自费药可以正常报销了。


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保险理赔中的门道还是很多的,有一个环节出了问题,就可能导致你理赔失败。

 

所以,我们在理赔前,要做好万全的准备。

 

若是出险,应及时向保险公司报案,并且询问理赔申请需要的资料,了解理赔的流程和周期。要是觉得自己一个人搞不定,怕遗漏什么,还可以联系保险代理人,寻求帮助。

 

接下来就应该整理好需要递交的理赔材料。比如医院给的单据或凭证、必备的有理赔申请书、申请人的有效身份证件、银行账户、保险合同等。


同时,自己还要提前了解一下保险公司计算赔款的方式。比如说计算医疗赔款,要清楚保险金额的赔付,最高不会超过保单的保险金额,而且条款中约定的自费费用是不予报销的,还有保单约定的免赔额与给付比例也要清楚。


不然的话,就会遇到像上文中刘女士那样的情况。


你可以想象一下,若是刘女士之前没有先询问保险公司,在哪些地方购买药品可以报销,那理赔时岂不是就只能被拒赔了。


医院的问题也是一样,很多保险的条款对于就诊的医院都是有规定的,需要在保险公司指定的医院,或二级及二级以上医院产生的医疗费用,才能理赔,其他的都赔不了。


另外,在理赔的时候还要注意医疗险的报销问题。通常,我们在报销医疗费的时候,会同时报销社保和商保。不管是社保局,还是保险公司,在理赔时都需要你提供医疗费用的发票原件,否则不予报销。


所以,大家若是先报销了社保,记得让社保局的工作人员给你开一个发票分割单加盖公章,再带上发票复印件,才能去保险公司报销。


理赔的事情还是挺复杂的,大家在投保之前可一定要弄清楚了,不然被拒赔的话,你这一年一年交出去的保费可就都打水漂了!


责任编辑:bluceshen

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