团体意外险理赔案例

8月28日，某公路养护有限公司就其承包的某路面整修工程，按工程造价方式向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，其中每人每次事故保险金额10万元；并附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，其中每人每次事故保险金额1万元。保险期限为2010年8月29日至2011年8月28日，保险合同无受益人约定条款。
9月28日，该公路养护有限公司路面整修工程施工部人员某A在现场施工过程中，不幸被一重型货车某B车辆碰撞而受伤，后经医院抢救无效后死亡，期间发生抢救医疗费用4万多元。事故发生后，该公路养护有限公司某路面整修工程项目经理部与某A的家属签订了赔偿协议，该公司赔偿给死者某A家属包括丧葬费、死亡补偿费、子女抚养费、误工费及家属生活补助费等共22万元，余下的交通事故赔偿款由公司方获得。根据交警责任认定书，某A负本次事故的同等责任。调解时，交通事故第三者某B车辆的驾驶人承担本次事故全部费用的60%，即向公路养护有限公司支付12万多元。
交通事故调解结案后，公路养护有限公司就其投保的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加的建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，向某保险公司索赔。某保险公司接到该公路养护有限公司的索赔通知书后，认为事故发生地点、发生时间、保险责任都符合保险合同约定的条件，但对索赔申请人身份、保险赔款适用原则、保险赔款金额多少产生了不同意见。经与客户多次协商，最后本案采用损失补偿原则，同意按该公路养护有限公司已赔偿给死者某A家属的22万元，减去某B车辆的驾驶人承担的12万元，以10万元向该公路养护有限公司进行赔付，并签订赔付协议书。

虽然本保险赔偿案件经过协商后进行赔付，名义上已经结案了，但是本人认为此理赔实际上有些欠妥协的地方，中国平安武汉分公司杨哲峰作出以下分析：

索赔申请人是否正确

本案中，公路养护有限公司作为投保人，有无索赔申请权？根据某保险公司的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》的释义，索赔申请人“就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人”。由于本保险合同未签订受益人约定条款，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，被保险人死亡后，由于没有指定受益人，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。因此，笔者认为本案的索赔申请人应为死者某A的继承人，而非该公路养护有限公司。

损失补偿原则适用是否妥当

本案在理赔过程中，适用损失补偿原则进行赔付。而损失补偿原则是指当保险事故发生时，被保险人从保险人处得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失，确保被保险人在经济上恢复到受损前的状态，但不允许被保险人因损失获得额外的利益。
意外伤害险属于人身保险合同的范畴，根据《保险法》第六十八条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，本保险合同的建筑施工人员团体意外伤害保险并不适用损失补偿原则；至于附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，如果适用给付原则，则被保险人可以通过保险获得额外利益，因而，虽然《保险法》或本保险合同条款中未明确规定是否适用损失补偿原则，但保险实践中普遍使用损失补偿原则。因此，在本案中，建筑施工人员团体意外伤害保险适用给付原则，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险则适用损失补偿原则。

赔款计算是否正确

案由于确认公路养护有限公司为索赔申请人，并按照损失补偿原则的精神，即不允许被保险人因损失获得额外的利益，最终的赔款计算结果为10万元。但笔者认为，本案的赔款计算结果应该是：建筑施工人员团体意外伤害保险适用给付原则，按每人每次事故保险金额10万元给付；附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，适用损失补偿原则，由于4万元*（1-60%）=1.6万元，大于每人每次事故保险金额1万元，按1万元赔付，总赔款金额为11万元。

综上所述，本案的正确处理应当是由死者某A的继承人或死者某A的继承人书面委托某公路养护有限公司向某保险公司索赔；保险公司按照损失补偿原则和给付原则，将11万元赔款支付给死者某A的继承人。退一步而言，如果某公路养护有限公司投保的本意是希望公司成为受益人，就必须在投保时取得被保险人同意某公路养护有限公司为受益人的书面声明，并在投保单和保险单中约定；保险公司在赔偿时，仍然适用损失补偿原则和给付原则，进行保险赔偿。