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旗下栏目:重疾 生存 两全 理财

深度解读:25种重大疾病,怎么理赔?

来源:未知 作者:bluceshen 人气: 发布时间:2018-11-01

保监委规定的25种重大疾病都有哪些?定义是什么?有哪些范围?下面跟大家详细聊聊。

为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。


25种重大疾病释义

重疾责任的具体释义以条款约定为准

1.恶性肿瘤

➢基本概念

●肿瘤是致病因素作用于肌体引起某种体细胞异常增生而形成的新生物,分为良性肿瘤与恶性肿瘤两大类。

●良性肿瘤:生长慢,与周围组织有明显界限,危害相对较小;恶性肿瘤生长快,与周围组织无明显界限,侵润生长,侵入临近组织,并形成转移,危害大。     

●恶性肿瘤:包括癌症与肉瘤两大类。癌来自上皮组织,肉瘤来自间叶组织,即结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨、淋巴、造血组织。

●常见的恶性肿瘤有:鼻咽癌、肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌、原发性肝癌、大肠癌、乳腺癌、恶性淋巴癌、宫颈癌和脑肿瘤。

➢病因

外因

●物理因素:电离辐射、紫外线、X射线

●化学因素:烷化剂(苯、焦油、联苯胺)、无机砷、镍、镉等化合物石棉

●生物因素:病毒、黄曲霉菌

内因

●遗传因素

●生活方式

●个人嗜好

●内分泌失调


➢临床表现

●原发性肿瘤引起的症状;肿瘤局部扩展的症状;癌细胞远处转移的症状;恶性肿瘤的全身表现;


➢治疗

●外科治疗、放射治疗、化学治疗、中医药治疗、前列腺癌内分泌治疗;

●生物免疫内分泌治疗:左旋米唑、干扰素、白介素、肿瘤坏死因素、LAK细胞、乳癌。


➢恶性肿瘤的理赔除外情况:

●第一期何杰金氏病:本病分四期。第一期病变只侵犯1个淋巴结或1个淋巴组织或一个淋巴结外的部位

●慢性淋巴性白血病:病程可长达10余年,平均3-4年,主要死因为骨髓衰竭、贫血或感染。

●原位癌(双福重疾轻症大病可保):指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内,未穿透皮肤或粘膜下的基底膜,如乳腺、子宫、宫颈阴道、皮肤、支气管、胃、前列腺等部位的癌,是癌的最早期,又称“0”期癌症,手术切除可完全治愈。

●恶性黑色素瘤以外的皮肤病:恶性黑色素瘤的恶性程度极高,易转移,占皮肤恶性肿瘤的7%-20%。我国发病率0.8/10万人口,多起源于正常的黑色素细胞,67%是黑痣上发展而来,与日照、遗传、内分泌有关、预后差,85%在2年内死亡。

●男性早期前列腺癌(分T1级别,包裹T1a及T1b):前列腺癌分为四期,T1属于1期,T1a<=5%的良性前列腺切除组织为中为癌,肛指检正常。T1b>5%良性前列腺切除组织为中为癌,肛指检正常。

●感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤:不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病。


恶性肿瘤疾病的发生日期以明确诊断的病理检查样本提取日为准

2.急性心肌梗塞

➤概念:

●指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。


➤临床表现:

●发病年龄40岁-60岁为多,男女比例1.9-5.0:1,女性平均发病年龄晚男性,主要表现为胸痛、胸闷、心律失常、心衰、休克等。


➤治疗:

●监护、对症、冠状动脉成形术、冠状动脉内支架术等。


➤预后:

●期住院病死率积极治疗呈明显下降趋势。


➤理赔注意:

●急性心肌梗赛指冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心梗(NSTEM)除外。须满足下列至少三项条件: 

●(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

●(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞; 

●(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化; 

●(4)发病90日后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

3.严重原发性肺动脉高压

➤概念:

●指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限。


➤临床症状:

●呼吸困难、胸痛、晕厥。


➤预后:

●平均生存2~3年。


➤理赔注意:

●(1)达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级;

●(2)静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg;

●(3)永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180日后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

4.心脏瓣膜手术

➤概念:

●指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。


➤费用:

●机械瓣5万/个,生物瓣8万/个。

5.脑中风后遗症

➤概念:

●指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。脑血管病、心脏病、恶性肿瘤是多数国家的三大致死疾病,我国每年新发130万-150万例,中风死亡率近100%,幸存者3/4有不同程度劳动能力丧失,重残者占40%。


➤危险因素:

●高血压、吸烟、心脏病(冠心病、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎)、糖尿病、血脂异常、年龄(55岁-75岁多发)、遗传因素(有卒中家族史者发病率高4倍)。


➤临床表现:

●起病急、神志不清、深度昏迷、偏瘫。


➤理赔注意:

●(1)本病需由脑神经专科医师证明。

●(2)赔付标准为中风诊断之日起,180天后仍有以下一种或一种以上功能完全丧失:

 ①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 

 ②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 

 ③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。


➤肢体机能完全丧失:

●指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。


➤语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失:

●语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。


➤咀嚼吞咽能力完全丧失:

●指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。


➤六项基本日常生活活动:六项基本日常生活活动是指:

●(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

●(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

●(3)行动:自己上下床或上下轮椅;

●(4)如厕:自己控制进行大小便;

●(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

●(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

6.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

➤概念:

●指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。因冠状动脉眼严重阻塞,实施全麻开胸体外循环下做冠状动脉搭桥术,一般用于大隐静脉或乳内动脉搭桥来解决心脏供血,保护心功能。     


➤预后:

●手术死亡率2.4%,5年存活率90%,死亡率存活率与被手术者病变程度、身体状况、医院条件技术相关。


➤理赔注意:

●冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

7.主动脉手术

➤概念:

●指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。


➤临床表现:

●胸痛,休克,彩色B超、CT、核磁共振可查。


➤理赔注意:

●主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。

8.重型再生障碍性贫血

➤概念:

●简称再障,指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。由于多种原因(化学、物理、生物因素及不明原因)引起骨髓造血功能衰竭,骨髓造血肝细胞损伤,外周血三系减少,临床表现为严重贫血、出血和感染。发病率0.74/100000/年,亲壮年多见。


➤治疗:

●对症、病因治疗、雄激素、免疫抑制剂、中医药、骨髓移植.


➤预后:

●1/3---1/2患者于数月---1年内死亡,死因为脑出血、严重感染,如治疗及时并坚持,80%患者可以缓解,少数甚至痊愈。


➤理赔注意:

●须满足下列全部条件:

●(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断; 

●(2)外周血象须具备以下三项条件: 

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;

② 网织红细胞<1%; 

③ 血小板绝对值≤20×109/L。

9.重大器官移植术或造血干细胞移植术

➤概念:

●由于某器官功能丧失而实施相应的器官移植。


➤理赔注意:

●(1)重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 

●(2)造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

10.双耳失聪

➤概念:

●指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失。


➤理赔注意:

●(1)是双耳失聪;

●(2)在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝;

●(3)经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

11.慢性肝功能衰竭失代偿期

➤概念:

●指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。


➤理赔注意:

须满足下列全部条件: 

●(1)持续性黄疸; 

●(2)腹水; 

●(3)肝性脑病; 

●(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

12.双目失明

➤概念:

●由于意外伤害或疾病引起的器质性损伤导致双眼视力永久完全性丧失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。


➤理赔注意:

双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

●(1)眼球缺失或摘除; 

●(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算); 

●(3)视野半径小于5度。


13.语言能力丧失

➤概念:

●指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力。


➤理赔注意:

●(1)经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复;

●(2)精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

14.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

➤概念:

●有各种慢性肾病实质性疾病发展成肾功能减退而至衰竭,不能排泄代谢废物,调整水平盐酸碱平衡,行程氮质血症、尿毒症。 


➤临床症状:

●高血压、心力衰竭、心包炎、酸中毒、贫血、出血等临床症状。依赖透析(腹膜透析、血液透析),肾移植等维持生命。


➤病因:

●原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾。


➤预后及费用:

●发生率1/10000年,一般每周需透析3次,不少患者血透能存活20年,腹透存活10年,肾移植1年存活率85%、5年存活率60%。血液透析治疗费5万/1年,肾移植5万-20万。


➤理赔注意:

●(1)肾病专科医师诊断;

●(2)达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。


14.急性或亚急性肝炎

➤概念:

●指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭。


➤预后:

●重型肝炎患者发生较严重消化道出血者预后不良。


➤理赔注意:

●(1)经血清学或病毒学检查证实

●(2)并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重; 

②肝性脑病; 

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩; 

④肝功能指标进行性恶化。

16.良性脑肿瘤

➤概念:

●良性脑肿瘤包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等名单一般肿瘤说的“良性、恶性、转移”的概念不完全适用于脑瘤的区分。脑肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位,很容易出现颅内高压症状,压迫脑组织影响思维、视、听、语言、动作、平衡等重要功能。


➤临床表现:

●视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。


➤理赔注意:

●须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

●(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

●(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

17.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

➤概念:

●指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。


➤临床症状:

●肢体运动障碍、智力障碍、失语、眼球麻痹、吞咽困难等。


➤理赔注意:

●神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180日后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

●(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

●(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

●(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

18.深度昏迷

➤概念: 

●指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。


➤理赔注意:

●因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

19.严重阿尔茨海默病

➤概念:

●指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。


➤临床表现:

●患者已经完全依赖照护者,严重记忆力丧失,仅存片段的记忆;日常生活不能自理,大小便失禁,呈现缄默、肢体僵直,查体可见锥体束征阳性,有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷,一般死于感染等并发症。


➤理赔注意:

●(1)须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 

●(2)神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

20.瘫痪

➤概念:

●由于疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上大关节功能永久丧失。


➤理赔注意:

●(1)需由神经专科医师诊断;

●(2)肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

21.严重帕金森病

➤概念:

●是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。


➤治疗:

●静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍、非运动症状。


➤预后:

●疾病晚期由于患者对药物反应差,症状不能得到控制,患者可全身僵硬,生活不能自理,甚至长期卧床,最终多死于肺炎等并发症。


➤理赔注意:

●(1)须满足下列全部条件: 

①药物治疗无法控制病情; 

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三  项或三项以上。 

●(2)继发性帕金森综合征不在保障范围内。

21.严重运动神经元病

➤概念:

●是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。


➤临床症状:

●肌肉无力,肌肉萎缩,肌束震颤,肌张力增高等。


➤理赔注意:

●须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。


22.严重脑损伤

➤概念:

●指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。


➤理赔注意:

●(1)需由神经专科医师诊断,由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实;

●(2)神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180日后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:      

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失; 

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上;

●(3)由于酒精或滥用药物所致的意外伤害引起的颅脑损伤除外。

23.多个肢体缺失

➤概念:

●指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。


➤理赔注意:

●肢体离断是至肢体自腕关节或踝关节以上(靠近躯干端)离断。

24.严重Ⅲ度烧伤

➤概念:

●指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。


25.双耳失聪

➤概念:

●指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失。


➤理赔注意:

●(1)是双耳失聪;

●(2)在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝;

●(3)经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

解读重大疾病的几点体会


理解重疾的体会

➤要特别注意什么情况下可以得到理赔?

●(1)重疾保障什么病?

●(2)重疾理赔的条件?

●(3)了解导致疾病的诱因,先天性(除条款明确约定保障的先天性疾病)、故意的、人为的、精神疾病及精神因素不能获得理赔。

➤重大疾病都是“要死的病”吗?或者是“保死不保生”吗?

●(1)急性心梗、换瓣、搭桥术、急性出血性坏死胰腺炎、脑中风、乙脑、慢性肾功能衰竭末期、系统性红斑狼疮等常见重大疾病都在保障范围,可是上述疾病不一定都预后不良,随着医疗条件的进步,治疗效果都不错;

●(2)疾病的预后效果及治疗效果,存活时间取决于疾病的性质、个体情况以及医疗条件;

●(3)有保险比没有保险好,重大疾病治疗费用都比较高,有保险能减轻家庭的经济负担。


➤对“重大疾病”、“早期不赔、要死才赔”的看法:

●(1)如早期原发性心肌病,原来的保险产品均将其列为不保病种,但经过升级已经列为可保病种。这些早期癌症如果及时发现、早期处理,费用低、预后好、甚至痊愈。从经济上来讲不构成经济负担,从预后也不会构成重大恶性疾病;

●(2)颅内良性肿瘤属于良性肿瘤,但预后不好也在保障范围;原位癌属于轻症重疾但预后好也在保障范围;而恶性程度极高的皮肤恶性黑色素瘤,预后差也在保障范围。此次升级后将预后好和不好的常见对个体和家庭都造成身体损害和经济负担的病种均列入了保障范围,解决个人和家庭的忧虑。


➤“重大疾病”不再遥远就在身边

●(1)发病率年轻化;

●(2)发病率随年龄递增而不断升高;

●(3)重大疾病的死亡人数在全部死亡人数中的占比,在中老年期快速升高,而在男女不同年龄段的分布有所差异。




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