深度解读：25种重大疾病，怎么理赔？

重疾责任的具体释义以条款约定为准

➢基本概念

●肿瘤是致病因素作用于肌体引起某种体细胞异常增生而形成的新生物，分为良性肿瘤与恶性肿瘤两大类。

●良性肿瘤：生长慢，与周围组织有明显界限，危害相对较小；恶性肿瘤生长快，与周围组织无明显界限，侵润生长，侵入临近组织，并形成转移，危害大。     

●恶性肿瘤：包括癌症与肉瘤两大类。癌来自上皮组织，肉瘤来自间叶组织，即结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨、淋巴、造血组织。

●常见的恶性肿瘤有：鼻咽癌、肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌、原发性肝癌、大肠癌、乳腺癌、恶性淋巴癌、宫颈癌和脑肿瘤。

➢病因

外因

●物理因素：电离辐射、紫外线、X射线

●化学因素：烷化剂（苯、焦油、联苯胺）、无机砷、镍、镉等化合物石棉

●生物因素：病毒、黄曲霉菌

内因

●遗传因素

●生活方式

●个人嗜好

●内分泌失调

➢临床表现

●原发性肿瘤引起的症状；肿瘤局部扩展的症状；癌细胞远处转移的症状；恶性肿瘤的全身表现；

➢治疗

●外科治疗、放射治疗、化学治疗、中医药治疗、前列腺癌内分泌治疗；

●生物免疫内分泌治疗：左旋米唑、干扰素、白介素、肿瘤坏死因素、LAK细胞、乳癌。

➢恶性肿瘤的理赔除外情况：

●第一期何杰金氏病：本病分四期。第一期病变只侵犯1个淋巴结或1个淋巴组织或一个淋巴结外的部位

●慢性淋巴性白血病：病程可长达10余年，平均3-4年，主要死因为骨髓衰竭、贫血或感染。

●原位癌（双福重疾轻症大病可保）：指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内，未穿透皮肤或粘膜下的基底膜，如乳腺、子宫、宫颈阴道、皮肤、支气管、胃、前列腺等部位的癌，是癌的最早期，又称“0”期癌症，手术切除可完全治愈。

●恶性黑色素瘤以外的皮肤病：恶性黑色素瘤的恶性程度极高，易转移，占皮肤恶性肿瘤的7%-20%。我国发病率0.8/10万人口，多起源于正常的黑色素细胞，67%是黑痣上发展而来，与日照、遗传、内分泌有关、预后差，85%在2年内死亡。

●男性早期前列腺癌（分T1级别，包裹T1a及T1b）：前列腺癌分为四期，T1属于1期，T1a<=5%的良性前列腺切除组织为中为癌，肛指检正常。T1b>5%良性前列腺切除组织为中为癌，肛指检正常。

●感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤：不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病。

恶性肿瘤疾病的发生日期以明确诊断的病理检查样本提取日为准

➤概念：

●良性脑肿瘤包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等名单一般肿瘤说的“良性、恶性、转移”的概念不完全适用于脑瘤的区分。脑肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位，很容易出现颅内高压症状，压迫脑组织影响思维、视、听、语言、动作、平衡等重要功能。

➤临床表现：

●视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

➤理赔注意：

●须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

●（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

●（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

➤概念：

●指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。

➤临床症状：

●肢体运动障碍、智力障碍、失语、眼球麻痹、吞咽困难等。

➤理赔注意：

●神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

●（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

●（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

●（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

➤概念： 

●指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

➤理赔注意：

●因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

➤概念：

●指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。

➤临床表现：

●患者已经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。

➤理赔注意：

●（1）须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 

●（2）神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

➤概念：

●由于疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上大关节功能永久丧失。

➤理赔注意：

●（1）需由神经专科医师诊断；

●（2）肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

➤概念：

●是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。

➤治疗：

●静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍、非运动症状。

➤预后：

●疾病晚期由于患者对药物反应差，症状不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理，甚至长期卧床，最终多死于肺炎等并发症。

➤理赔注意：

●（1）须满足下列全部条件： 

①药物治疗无法控制病情； 

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三  项或三项以上。 

●（2）继发性帕金森综合征不在保障范围内。

➤概念：

●是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

➤临床症状：

●肌肉无力，肌肉萎缩，肌束震颤，肌张力增高等。

➤理赔注意：

●须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

➤概念：

●指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。

➤理赔注意：

●（1）需由神经专科医师诊断，由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实；

●（2）神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：      

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； 

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； 

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；

●（3）由于酒精或滥用药物所致的意外伤害引起的颅脑损伤除外。

➤概念：

●指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

➤理赔注意：

●肢体离断是至肢体自腕关节或踝关节以上（靠近躯干端）离断。

➤概念：

●指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

➤要特别注意什么情况下可以得到理赔？

●（1）重疾保障什么病？

●（2）重疾理赔的条件？

●（3）了解导致疾病的诱因，先天性（除条款明确约定保障的先天性疾病）、故意的、人为的、精神疾病及精神因素不能获得理赔。

➤重大疾病都是“要死的病”吗？或者是“保死不保生”吗？

●（1）急性心梗、换瓣、搭桥术、急性出血性坏死胰腺炎、脑中风、乙脑、慢性肾功能衰竭末期、系统性红斑狼疮等常见重大疾病都在保障范围，可是上述疾病不一定都预后不良，随着医疗条件的进步，治疗效果都不错；

●（2）疾病的预后效果及治疗效果，存活时间取决于疾病的性质、个体情况以及医疗条件；

●（3）有保险比没有保险好，重大疾病治疗费用都比较高，有保险能减轻家庭的经济负担。

➤对“重大疾病”、“早期不赔、要死才赔”的看法：

●（1）如早期原发性心肌病，原来的保险产品均将其列为不保病种，但经过升级已经列为可保病种。这些早期癌症如果及时发现、早期处理，费用低、预后好、甚至痊愈。从经济上来讲不构成经济负担，从预后也不会构成重大恶性疾病；

●（2）颅内良性肿瘤属于良性肿瘤，但预后不好也在保障范围；原位癌属于轻症重疾但预后好也在保障范围；而恶性程度极高的皮肤恶性黑色素瘤，预后差也在保障范围。此次升级后将预后好和不好的常见对个体和家庭都造成身体损害和经济负担的病种均列入了保障范围，解决个人和家庭的忧虑。

➤“重大疾病”不再遥远就在身边

●（1）发病率年轻化；

●（2）发病率随年龄递增而不断升高；

●（3）重大疾病的死亡人数在全部死亡人数中的占比，在中老年期快速升高，而在男女不同年龄段的分布有所差异。