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人寿保险重大疾病保险理赔案例

来源:保之道 作者:bluce 人气: 发布时间:2017-08-10
  如实告知义务是保险行业中的最大诚信原则体现之一,双方在订立保险合同时,应将所了解的有关保险的重要情况如实告知,不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。
 

  王女士在投保重疾险后罹患白血病,需要住院治疗,但保险公司却拒赔。这是怎么回事?原来在2014年11月,王女士与沈阳一家保险公司签订了重大疾病保险合同,保险金额为5万元。双方签订合同时,保险公司对王女士有无重大疾病进行了询问,王女士称没有之后,保险公司同意承保。
 
  在购买了保险近一年后,王女士被确诊为患慢性粒细胞白血病,但是保险公司在2016年拒绝按照保险金额的80%给付一类重大疾病保险金。保险公司称:王女士没有履行保险合同中规定的如实告知这项义务。王女士在买保险前曾罹患冠心病,却有意隐瞒病史,所以保险公司不给予赔偿,只同意退还部分保费。王女士则认为得冠心病是几年前的事,而且投保时已经痊愈,因此没有说出来。即使自己未告知患有冠心病,但现在罹患的白血病与冠心病毫无关系。
 
  2016年4月,王女士起诉到法院,要求保险公司给付重大疾病保险金4万元。法院审理认为,对投保人的健康条件,保险公司必须向投保人说明和询问,投保人也必须向保险公司如实告知,但保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务,在保险公司未询问下,投保人没有必须履行如实告知的义务。
 
  本案中,保险公司虽对王女士的身体状况进行了询问,但询问的内容并不详细,导致王女士未履行如实告知义务。更为关键的是,王女士的冠心病与本次保险事故发生的疾病并无因果关系。因此法院判决保险公司给付王女士重大疾病保险金4万元,解除双方签订的保险合同。
 
  沈阳市中院法官赵明静也解释说:如实告知义务是保险行业中的最大诚信原则体现之一,双方在订立保险合同时,应将所了解的有关保险标的的重要情况如实告知,不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。如果客户不履行如实告知义务,保险人无须支付赔偿金且保费不退还。
 
  对于投保人的告知义务,法律规定:如果保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“重大影响”,保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。如果要想最大限度地保护自己的利益,还是在双方约定时越详细越好,最重要的是要实话实说。



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