报销和赔付相关问题

一、意外事故的定义

①事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是事先能够预见到的，但由于疏忽而没有预见到。

②伤害的发生违背被保人的主观意愿。

例如：上班途中车祸、被撞、摔伤等

二、“健康告知”有什么意义？

健康告知是保险公司对投保用户的健康要求，不同保险产品健康要求不同。用户投保时必须如实填写并符合健康告知中的要求，方可投保。

如果用户不符合健康告知的要求还是继续投保了，则发生保险事故后保险公司会拒绝赔偿。

注：如果不确定是否符合健康要求，可以咨询在线客服。

三、“社保用药”指的是哪些？

社保用药指国家及地方基本医疗药品名录中的药品、诊疗项目（比如CT等检查项目），各省市可以再补充。

区分是不是社保用药的方法：

①开具药品时咨询医生，哪些是社保用药；

②查询当地社保网站，比如上海的社保用药查询地址为http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html

注：开药时可以和医生沟通，尽量使用社保用药，容易理赔报销。

四、“乙类药”是什么意思？

1.甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。可以100%报销。

2.乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品，70-80%报销。

3.丙类药品指的多为保健药品、新出的药品。不报销。

五、“等待期”是什么意思？

等待期又称观察期，或免责期，是指从保单生效那天算起规定时间内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

一般来说，疾病身故等待期为60天，重大疾病等待期为60天，门急诊及住院等待期为30天。

六、“赔付比例”是什么意思？

被保险人合乎赔偿条件的损失额中，保险公司需要负责赔偿的比例。

举个栗子：符合赔付条件的金额为100元，合同规定赔付比例为80%，则保险公司只需赔偿80元。

七、“次免赔额”是什么意思？

指每次需要理赔时，免赔额度内的损失由被保险人自行承担，保险人不负责赔偿，需要扣除这部分金额再行计算赔偿金额。

门诊单次概念指“在同一天同一医院同一科室”所进行的门诊治疗；住院单次概念是指“一次完整的出入院纪录”所进行的住院治疗。

举个栗子：2016.4.1客户去华山医院住院10天。4月25日，又复发住院。那么这2次医疗费用理赔时都首先要扣除免赔额再行计算。